6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU
KAPSAMINDA
İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU
FORMU
Lütfen Kişisel Verilerin
Korunması Kanunu (“KVKK”)’na
uygun olarak, Şirketimiz LORIGIN PHARMA KOZMETİK SAN. VE TIC. A.Ş. (“Şirket”)’e yönelteceğiniz talebinizin yerine
getirilebilmesi için aşağıdaki başvuru formunu açık ve tam bir şekilde
doldurarak tarafımıza iletiniz.
Yaptığınız başvuruyu, talebin
niteliğine göre mümkün olan en kısa sürede ve en geç otuz gün içerisinde
yanıtlandıracağız. Tarafımıza sunduğunuz bilgi ve belgelerin eksik olması
veyahut anlaşılamaz olması halinde başvurunuzu netleştirmek amacıyla sizlerle
iletişime geçeceğiz.
Şirketimiz, hukuka aykırı ve
haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin
bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması
amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için ek evrak ve malumat talep etme hakkını
saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin
bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması
halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı
taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. Hukuka veya mevzuata aykırı,
yanıltıcı veya hatalı başvurulardan doğan tüm sorumluluk size aittir. Veri
Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ kapsamında, yapmış
olduğunuz başvuruya ilişkin cevabımızın 10 sayfayı geçmesi halinde, 10.
sayfadan sonraki her bir sayfa için 1 Türk Lirası işlem ücreti uygulanacaktır.
Bu çerçevede “yazılı” olarak
Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
· Şahsen
başvuru ile,
· Noter
vasıtasıyla,
· Başvuru
sahibince kimliğini kanıtlar belgeler ile Şirketimiz e-posta adresine
gönderilmek suretiyle,
tarafımıza iletilebilecektir.
Aşağıda, yazılı başvuruların ne
şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde
bilgiler verilmektedir.
Başvuru Yöntemi
Başvurunun Yapılacağı Adres
Başvuru Gönderiminde Belirtilecek
Bilgi
Şahsen başvuru
(Başvuru sahibinin bizzat Şirket
merkezimize gelerek kimliğini tevsik edici belge ile başvurması)
Başakşehir Mah. Toros Cad. Arterium Avc Blok No:1 iç Kapi No:67
Başakşehir / İstanbul Türkiye
Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin
Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
Noter vasıtasıyla tebligat
Başakşehir Mah. Toros Cad. Arterium Avc Blok No:1 iç Kapi No:67
Başakşehir / İstanbul Türkiye
Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi”
yazılmalıdır.
E-posta yoluyla başvuru
[email protected]
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi”
yazılmalıdır.
1. Kişisel Veri Sahibinin Kimlik ve İletişim Bilgileri
Adı- Soyadı:
T.C. Kimlik No:
Adres:
Telefon Numarası:
E-posta Adresi:
1. Şirketimiz ile Olan İlişkiniz
Şirketimiz ile Olan İlişkiniz:
1. Talep Hakkında Açıklama
Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki
talebinizi ve talebinize konu olan kişisel verileri detaylı olarak belirtiniz.
1. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza
bildirilme yöntemini seçiniz:
· Adresime
gönderilmesini istiyorum.
· E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta
yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
· Elden
teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması
durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
Başvuru Sahibi (kişisel veri sahibi) *
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :
*Lütfen başkası adına başvuruda
bulunmaktaysanız, başvuru yapmaya yetkili olduğunuzu gösteren belgeleri
(kişisel veri sahibinin velisi/vasisi olduğunu gösterir belge, vekaletname
gibi) başvurunun ekinde gönderiniz. Bu belgelerin geçerli olarak kabul edilmesi
için yetkili makamlar tarafından düzenlenmiş veya onaylanmış olmaları
aranmaktadır.